Le 24 septembre 2024, nous avons examiné au sein de la mission d’information sur les complémentaires santé et les mutuelles le rapport de notre collègue Xavier Iacovelli (RDPI). Malgré quelques pistes intéressantes pour réduire l’impact de ces organismes sur le pouvoir d’achat des Français·es, je me suis abstenue sur ce rapport.

En effet, si je partage les constats posés par le rapport en ce qui concerne la hausse des cotisations aux contrats individuels, je regrette que les recommandations ne soient pas à la hauteur des enjeux et ne permettent pas in fine de réduire substantiellement le poids des complémentaires dans les budgets des assurés. Pourtant, deux pistes me semblent pertinentes à cet égard.

Un élargissement des remboursements

L’extension du régime de base au remboursement plus large des soins, comme dans le cas du régime local d’Alsace-Moselle. Celui-ci est un exemple parlant d’une mutualisation poussée du risque, aux frais de gestion extrêmement faibles (1% des charges), dont nous devrions nous inspirer davantage. Si ses taux de cotisation sont légèrement plus élevés que dans le reste du territoire, le reste à charge est moindre : 10% contre 30% pour le régime général pour les cotisations médicales, 10% contre 40% pour les soins dentaux et auxiliaires. 

Une enquête de la Cour des comptes, réalisée à la demande de Patricia Schillinger au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, avait déjà examiné ce régime en 2011 et avait tiré deux scenarii pour améliorer notre système national : 

1° l’élargissement du régime de base, au-delà des remboursements qu’il prend en charge aujourd’hui ;

2° la création d’un niveau complémentaire d’assurance maladie obligatoire.

S’il reste en effet à expertiser la couverture en assurances complémentaires des assurés du régime local d’Alsace-Moselle, leurs coûts et leurs efficacités, l’expérience alsacienne-mosellane devrait nous engager à élargir le régime de base. 

Une “grande Sécu”

Une version plus poussée de cette proposition a notamment été étudiée par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, début 2022, dans un rapport présentant quatre pistes d’évolution pour l’articulation entre la sécurité sociale et les assurances complémentaires. 

Le scénario 3 « Grande Sécu » consiste à étendre le périmètre de la sécurité sociale de sorte qu’elle prenne en charge plus de la moitié des remboursements actuellement assurés par les complémentaires.

Ce modèle permettrait une meilleure efficience dans la gestion (rappelons que les frais de gestion des complémentaires sont quatre à six fois supérieurs à ceux de la sécurité sociale), une simplification drastique du système, rendu plus lisible, au bénéfice des usager·es au plus faible capital culturel et une limitation des renoncements aux soins pour raisons financières.

Le Haut conseil a estimé le coût de ce scénario à 22,5 milliards d’euros pour les finances publiques (dont 18,8Mds€ de remboursements supplémentaires pour la sécu, 3,7Mds€ de perte de recettes). Les frais de gestion des complémentaires, à hauteur de 5,4Mds€, seraient économisés. Au final, le coût net de la réforme serait donc de 17,1Mds€. 

Ces dépenses pourraient être compensés en partie par une redirection des montants actuellement dépensés par les assurés vers les complémentaires santé et par des mesures de lutte contre la fraude fiscale (niches fiscales sur les complémentaires santé estimées à 7,25Mds€ par la Cour des comptes) et de lutte contre la fraude pharmaceutique sur les médicaments (renégociation du prix des médicaments, développement d’une production publique).

Si les mutuelles ont été au cœur de la construction de la sécurité sociale aux XIXe et XXe siècles, le modèle, interrogé dans ce rapport, doit être revu. Le système de la « Grande Sécu » est un horizon vers lequel nous souhaitons tendre, entendu cependant qu’une telle transition de notre système de protection sociale doit s’accompagner d’une unification des branches de la sécurité sociale et d’un retour conséquent des représentant·es des travailleur·es dans la gestion de la sécurité sociale… Bref, il conviendra de provoquer un retour au modèle de démocratie sociale de 1946.