Le 27 septembre 2023, le Gouvernement a déposé un projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 à l’Assemblée nationale. Les 25 et 30 octobre, avant l’examen en séance publique, le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur ce texte devant l’Assemblée nationale.* Transmis à la deuxième chambre du Parlement français, le texte fut examiné par le Sénat la semaine du 13 novembre 2023.

1. Mon intervention liminaire
2. Nos amendements
3. 1e lecture au Sénat
4. Et après ?
5. Mon intervention en 2e lecture
6. Pour finir…

Mon intervention liminaire

A l’ouverture de l’examen de ce texte, j’ai présenté la position du groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires. Le Gouvernement était représenté par M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles et de M. Thomas Cazenave, ministre délégué chargé des comptes publics.

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Assurer à toutes les citoyennes et à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer »

Voilà l’objectif de la sécurité sociale énoncé par le Conseil national de la Résistance. Cette protection majeure est plus large encore dans le préambule de la Constitution de 1946, cette dernière garantissant “à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé.”Notre sécurité sociale s’est construite à l’aune de ce fronton républicain. Aujourd’hui nous voyons ce dispositif, un des plus protecteurs du monde, se fissurer. Il suffit de regarder pour cela les pronostics établis par le gouvernement lui-même des déficits attendus de notre assurance maladie d’ici 2027. Face à ces chiffres, il faudrait bien entendu un grand bouleversement. Parce que vous et moi, Messieurs et Madame la Ministre, je sais que nous souhaitons le sauvetage de ce formidable outil protecteur du droit fondamental qu’est notre santé.

Il y a bien des avancées : en terme de prévention, – je pense aux campagnes de vaccination HPV,  de la santé scolaire, – en termes de financement aussi, avec un meilleur combat contre la financiarisation de notre système santé, notamment avec une remise en cause, light certes, mais c’est un premier pas, de la tarification à l’acte de l’hôpital. Mais la logique reste la même, avec qui plus est, une inadéquation majeure entre l’augmentation de l’ONDAM et l’inflation. Cela signifie une véritable mise en danger des établissements de santé de ville mais aussi de notre hôpital. Et lorsque les services publics ou associatifs en secteur 1 voient leur budget diminuer, les plus précaires d’entre nous, voire même une certaine partie de la classe moyenne française, n’ont d’autres choix que de se tourner vers les dispositifs publics d’aide sociale et sanitaire.  

Autant dire que nous sommes très inquiets.

Chacun sait que l’hôpital public ne tient que par l’engagement remarquable des soignantes et soignants. Que nous propose le Gouvernement, alors ? A vrai dire, Messieurs les Ministres : une non-trajectoire de dépenses réaliste et soutenable. Et ce n’est pas la fraude individuelle, Monsieur Cazenave qui sauvera notre solidarité. Vos propositions sont des cache-misères. Je ne peux qu’insister : l’ONDAM 2024, qui évolue de +3,2% par rapport à l’objectif rectifié 2023, ne prend pas en compte l’inflation située entre 4 et 5%. Il manquerait à ce PLFSS plus d’un milliard d’euros pour financer les établissements de santé, et 400 millions d’euros pour financer intégralement les mesures de revalorisation du Ségur de la santé.

Il y a quelques semaines, dans ce même hémicycle, – avant la triste loi immigration – nous débattions de la démocratie sanitaire dans nos territoires. J’ai  salué l’attitude d’ouverture du Gouvernement lors de ce débat. Mais quel dommage qu’elle n’ait pas été la même pour l’examen de ce PLFSS, rejeté par les organisations syndicales et critiqué par les grandes structures associatives.

Non (mais suis-je surprise ?), ce PLFSS n’entame aucun virage majeur pour faire face aux transformations planétaires et pour renouveler notre sécurité sociale vers le mieux-disant. Rien ne pourra avoir lieu en termes de transition écologique et de justice sociale sans investissement majeur. Vous le savez, Monsieur Cazenave, mais vous regardez ailleurs. Et pourtant, il me semble bien que nous vivons bien sur la même planète ! 

Et pourtant… vous auriez pu faire le choix de l’action et relever le défi. Pour améliorer la santé dans notre pays, pour retrouver les jours heureux et « faire face » aux défis contemporains, il eut eté possible d’aligner à nouveau nos liens de dépendances en matière de santé et nos conditions d’existence dans ce système de sécurité sociale. Autrement dit, de proposer avec nous que les responsables de nos maladies, des pollutions, du changement climatique deviennent les contributeurs de la transformation de la sécurité sociale.

Pour paraphraser une chanson bien entendue lors des manifestations contre la réforme des retraites : Oui, nous devons mieux répartir les richesses. Oui, nous devons trouver de nouvelles recettes . Mais pour cela, il faut cesser de faire payer les plus pauvres qui, rappelons-le, sont les moins bénéficiaires de nos droits sociaux , et permettre enfin l’équité. Taxons les dividendes, les superprofits, les sociétés pétrolières. Taxons ceux et celles qui polluent le plus, et qui profitent le plus des crises… non pas parce que nous voulons les sanctionner, mais parce qu’une démocratie digne de ce nom implique qu’ils et elles doivent participer, réparer, préparer notre avenir à tous et toutes à la mesure de moyens qu’ils et elles ont à leur disposition. Nous y sommes  : mettons enfin à contribution les plus riches et les grands pollueurs pour respecter notre égalité républicaine à laquelle j’ose espérer nous aspirons tous et toutes.

Heureusement, quelques – maigres certes mais existantes –  mesures de santé maillent ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de petits progrès. La gratuité des contraceptifs, des protections périodiques, une campagne de vaccination dans les établissements scolaires au papillomavirus : bravo ! Mais là encore, Monsieur Rousseau, …pourquoi restreindre ces deux premiers points aux moins de 26 ans et ne pas assumer un objectif vaccinal au delà des établissements publics? Je suis sûre que vous saurez m’entendre, au moins sur ces points, vous connaissant sensible aux inégalités femmes-hommes et à la grande précarité.

Si nous disons « mieux vaut tard que jamais », nous disons aussi « peut mieux faire », et c’est dans un esprit démocratique de responsabilité et de dialogue que le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires a proposé d’améliorer ces dispositifs.

Je regrette que trop de nos amendements en ce sens aient été jugés irrecevables au titre de l’article 40 de la constitution, et j’appelle le Gouvernement à s’emparer de ces idées : nous proposons d’améliorer l’information autour du vaccin HPV, De rendre gratuits les contraceptifs et les protections périodiques pour les plus précaires, en dehors d’un critère d’âge. Par ailleurs, le projet de loi s’attache à préciser les modalités des rendez-vous de prévention annoncés l’année dernière. Nous vous proposerons d’affiner ces dispositifs et d’y intégrer clairement la santé environnementale d’une part, les besoins de santé des plus précaires et plus loin du soins pour des raisons de discrimination  (des minorités de genre, d’orientation sexuelle, des travailleuses & travailleurs du sexe) d’autre part.

Ensuite, la lutte contre les addictions manque à ce PLFSS. Il nous faut revenir à la loi Evin et interdire la publicité pour l’alcool, vous le savez tous et toutes ici l’alcool tue plus de 100 personnes par jour en France. Et oui. Il va falloir prévenir, avec de vraies mesures de réduction des risques, notamment l’interdiction de toute forme de promotion de l’alcool. En d’autres termes, et concernant toutes les drogues, faisons de la lutte contre les addictions une grande cause nationale. Pour aider nos enfants à ne pas sombrer, nous devons savoir réguler. 

Enfin, j’ai déjà dit mon horreur la semaine dernière à ce qu’une majorité ici ait pu assumer de mettre fin à l’aide médicale d’Etat. Ce PLFSS est le bon véhicule pour réaffirmer notre conviction commune en faveur du droit à la santé pour toutes et tous en France. Oui mes chers collègues, il est temps de vous rattraper par un PLFSS inclusif. Je sais que vous aimez le mot. Mais il est temps de passer à l’acte :  En ce sens, j’invite le gouvernement, qui malgré son avis de sagesse, a tant défendu l’AME ces derniers jours,  à garantir ici le financement des permanences d’accès aux soins, l’organisation et l’investissement en faveur des soins notamment psychiatriques en milieu carcéral, et à étendre aux bénéficiaires des minima sociaux et de l’AME les dispositifs de prévention proposés dans ce PLFSS. Il est temps, Monsieur le Ministre, de reprendre nos amendements sur ce sujet, jugés irrecevables, à votre compte pour qu’ils puissent aller dans le sens humaniste que vous avez, si je ne m’abuse, prôné.

Pour résumer, malgré quelques mesures intéressantes qui – pour le groupe Ecologiste vont dans le bon sens et que nous proposons d’améliorer, ce PLFSS n’est pas du tout à la hauteur de l’urgence écologique et sociale.

Quel dommage.

Nos amendements

1e lecture au Sénat

A l’issue de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 en première lecture au Sénat, le groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires a voté contre le texte. J’ai expliqué notre vote devant la chambre. Le Gouvernement était représenté par Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé auprès du ministre de la santé et de la prévention et par M. Thomas Cazenave, ministre délégué chargé des comptes publics.

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Vendredi dernier, nous avons rejeté l’ONDAM (l’objectif national des dépenses d’assurance maladie) pour 2024. Pour la première fois dans l’examen du projet de loi, nous avons approché le cœur du débat : l’avenir de la sécurité sociale.

Permettez-moi d’y revenir en guise de préliminaire à notre explication de vote. L’ONDAM est-il un outil « pilotable » ? L’ensemble des bancs (ou presque) a répondu : non. L’ONDAM a-t-il été piloté depuis la crise sanitaire ? Le Gouvernement a répondu : non. L’ONDAM tel qu’il est présenté au Parlement est-il un outil démocratiquement satisfaisant ? Non. Notre groupe a rejeté l’ONDAM.

Mais contrairement à la majorité sénatoriale, il ne s’agissait pas de sanctionner une « dérive » de l’ONDAM ou de condamner des dépenses excessives d’assurance maladie. Et que d’hypocrisie lors de notre débat ! Alors que le déficit de la sécurité sociale s’aggrave au fil des années et atteint 8,8 milliards d’euros en 2023, la majorité sénatoriale et le Gouvernement ont rejeté nos propositions de nouvelles recettes. Notre amendement visant à créer une cotisation sur les superprofits aurait généré à lui seul 10 milliards d’euros de recettes pour la sécurité sociale et aurait rétabli une justice sociale nécessaire.

Non. Ce que nous avons rejeté avec l’ONDAM plutôt, c’est l’absence d’une trajectoire claire de financement permettant de garantir la sécurité sociale.

Et voilà précisément ce que nous rejetons avec ce projet de loi : l’absence d’une trajectoire budgétaire qui permette de garantir notre modèle de sécurité sociale. Je vous parle d’urgences hospitalières engorgées, de la difficulté de trouver un médecin généraliste en secteur 1, de pouvoir bénéficier de la retraite avant de mourir, d’avoir accès aux soins même lorsqu’on n’est pas français, de pouvoir se payer un fauteuil roulant… je vous parle en fait de notre contrat social, de solidarité et de fraternité, d’égalité.

Je le répète : je sais que dans cet hémicycle, même sur les bancs du Gouvernement, nous sommes nombreuses et nombreux à partager l’idéal de cette conquête sociale, à se battre pour que les plus précaires aient accès aux droits fondamentaux, à souhaiter que la sécurité sociale soit garantie.

Avec ce projet de loi, je ne crois pas que cet idéal puisse survivre longtemps. Ce texte n’apporte aucune solution à la désertification médicale et aux problématiques d’accès aux soins, aucune solution à l’épidémie de maladies chroniques et à la santé environnementale, aucune solution à la réduction des inégalités et à l’égal accès aux droits. Il manque pour l’hôpital public 1 milliard d’euros (à l’ONDAM – le Gouvernement aura l’occasion de rectifier le tir avec le 49.3) et à notre pays des milliers de professionnel·les de santé. Il manque à notre République le rétablissement de la justice sociale et aux plus précaires (aux travailleurs et aux travailleuses du sexe, aux usagères et aux usagers de drogues, aux étrangères et aux étrangers) un accès effectif à leurs droits.

Face à l’urgence (écologique, sociale, économique), il nous faut un virage majeur pour rétablir le contrat social, préserver la sécurité sociale, protéger les plus précaires. Ce texte n’entame pas ce virage. Mais est-il possible avec la structure actuelle de financement de la sécurité sociale, fondée sur l’attente annuelle d’arbitrages ministériels retranscrits dans un projet de loi qui ressemble plus à un patchwork qu’à un plan national de politiques publiques ?

Soyons clairvoyants : le Gouvernement engagera sa responsabilité devant l’Assemblée nationale pour faire adopter le texte budgétaire qu’il souhaite. Pauvre démocratie…

Je compte sur le Gouvernement pour protéger les mesures utiles que nous avons intégrées à ce projet de loi et que nous pouvons partager malgré nos désaccords, notamment en termes de prévention :

• L’information et la sensibilisation dans les établissements scolaires pour que la campagne vaccinale contre le HPV soit un succès ;
• L’amélioration de la continuité de la prise en charge des frais de santé des Françaises et des Français de l’étranger qui viennent se réinstaller en France ;
• La création d’une taxe sur les publicités pour les jeux d’argent et de hasard ;
• La suppression de la ponction dans les caisses d’assurance chômage ;
• Le maintien de la contribution tarifaire d’acheminement (TCA) vers la Caisse nationale des industries électriques et gazières pour le financement des pensions de retraites.

Enfin, certains enjeux majeurs de santé et de la protection sociale n’ont pu être correctement discutés la semaine dernière. Nous ne pouvons faire l’économie de la santé environnementale, de la démocratie sanitaire, de la réduction des risques, de la santé communautaire, de la lutte contre les addictions. Au fond, nous ne pouvons faire l’économie de l’examen d’une stratégie nationale de santé. A l’heure où le Gouvernement a ouvert la consultation publique pour la stratégie 2023-2033, je l’invite à venir nous la présenter et notre commission à proposer un débat en ce cadre.

Vous l’aurez compris, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires considère ce texte insuffisant pour répondre aux enjeux contemporains de la santé et de la protection sociale. Malgré quelques mesures de prévention que nous saluons, ce projet de loi propose un statu quo, un financement business as usual. Et le navire « sécurité sociale » poursuit sa navigation sans se préparer aux difficultés à venir. Pour la santé et le social comme pour le climat, il n’y a pas de business as usual – il y a un iceberg droit devant nous, et nous voguons à bord d’un Titanic que nous croyons insubmersible mais qui, fragilisé, pourrait couler. Préparons-nous, il y a urgence pour garantir la sécurité sociale.

Notre groupe votera donc contre ce texte.

Et après ?

Le Sénat, après l’avoir modifié, a adopté le texte.

Considérant qu’une lecture de ce projet de loi avait eu lieu dans chaque chambre et que le Gouvernement avait engagé la procédure accélérée, une commission mixte paritaire s’est réunie le 21 novembre 2023. J’ai assisté à cette commission, en qualité de suppléante pour le groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires, au côté de mon collègue député Sébastien Peytavie. La commission mixte paritaire a comme but de proposer un texte de compromis entre la version du projet de loi adoptée par le Sénat et celle « considérée comme adoptée » par l’Assemblée nationale (à la suite du 49-3). La commission a jugé ne pouvoir parvenir à cet objectif et a donc été considérée « inconclusive ».

Comme le prévoit la Constitution, le texte fait ensuite l’objet d’une nouvelle lecture dans chaque chambre. A l’Assemblée nationale, avant l’examen du texte, le Gouvernement a de nouveau engagé sa responsabilité les 23 et 26 novembre.*

Après avoir reçu le 29 novembre la version du texte considérée comme adoptée par le Gouvernement, le Sénat l’a examinée le 1er décembre 2023.

Mon intervention en 2e lecture

Lors de la deuxième lecture au Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale, j’ai présenté les conclusions sur ce texte du groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires. Le Gouvernement était représenté par Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé auprès du ministre de la santé et de la prévention.

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Nous revoilà, sans surprise, avec un projet de loi de financement de la sécurité sociale qui n’a pas fait l’objet d’un vote à l’Assemblée nationale et qui ne retient pas les modifications que le Sénat lui a apportées.

Permettez-moi d’insister : pendant une semaine, notre assemblée a débattu, amendé, voté pour améliorer ce projet de loi. Et le Gouvernement, en ayant recours au dispositif prévu à l’article 49 alinéa 3 de la Constitution, a décidé de supprimer purement et simplement les résultats de nos discussions. Quelle approche anti-démocratique de la chose publique !

Dans cet hémicycle, nous avons des désaccords politiques certains. Mais c’est justement par un débat respectueux entre nos groupes qu’émergent des mesures qui, par-delà nos désaccords, peuvent améliorer la vie de nos concitoyennes et concitoyens. Et le Gouvernement a préféré les balayer.

Le groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires avait porté 109 amendements.

Sans « refaire le match », je me permets de rappeler que notre groupe avait proposé des dispositions qui permettaient d’aller vers une santé écologiste, vers une protection sociale renforcée, la lutte contre les addictions, la prise en compte des spécificités des Françaises & des Français de l’étranger, des besoins des départements…

Et par un débat respectueux, pour lequel je vous remercie toutes et tous, éclairé par l’avis de la commission (dont je salue le travail) et même parfois du Gouvernement, nous avions fait avancer la sécurité sociale (je crois).

11 des amendements de mon groupe avaient été adoptés, malgré nos divergences partisanes :

• Certains défendus par notre collègue Raymonde PONCET-MONGE sur les pensions de retraite des industries électriques et gazières, la fin du « hold-up » dans les caisses d’assurance chômage, l’assouplissement de l’expérimentation du nouveau cadre de financement des EHPAD, l’exemption de la limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation notamment des personnes en ALD ou handicapées et de certaines catégories d’assurés sociaux ;
• L’amendement de notre collègue Mélanie VOGEL défendu par Mathilde OLLIVIER pour améliorer la continuité de la prise en charge des frais de santé des personnes qui viennent se réinstaller en France ;
• L’amendement de notre collègue Grégory BLANC pour augmenter les fonds de concours de la CNSA aux Départements ;
• Et certains de nos amendements qui permettaient de créer une taxe sur les publicités des jeux d’argent et de hasard, la mise en place d’actions d’information dans les établissements scolaires dans le cadre de la campagne nationale contre le HPV…
• Je salue d’ailleurs notre collègue Thomas DOSSUS qui nous a permis d’avoir un débat intéressant sur la taxation des boissons sucrées.

Et je ne parle même pas de nos amendements de « bon sens » : oui, le rapport annuel du Comité économique des produits de santé doit être communiqué au Parlement avant l’examen du PLFSS plutôt qu’après…

Je comprends que la suppression de l’ONDAM pour 2024 et de la trajectoire 2023-2027 des dépenses d’assurance maladie aient déplu au Gouvernement. Je comprends même qu’il ait choisi de les réintégrer au projet de loi via le 49.3. Mais quid de nos 11 amendements qui avaient obtenu un vote favorable de cette assemblée ?

Étant donné que le texte qui nous est soumis est peu ou prou le même que celui qui nous est parvenu en première lecture, notre avis sur ce texte est le même : malgré quelques avancées en matière de prévention, ce projet de loi ne permet d’aucune manière pour garantir notre modèle de sécurité sociale. Bien au contraire.

Et cette méthode de gouvernement n’est pas à la hauteur de notre démocratie moderne.

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Pour les raisons évoquées ci-dessus et considérant que l’emploi systématique par le Gouvernement du 49-3 ne permettra pas l’intégration in fine de nouvelles propositions du Sénat, le groupe Ecologiste – Solidarité et Territoires a voté la motion opposant la question préalable à la délibération du projet de loi présentée par la commission des affaires sociales. La motion fut adoptée, le texte fut donc rejeté.

Pour finir…

Le Gouvernement, comme l’y autorise la Constitution dans les conditions réunies pour ce texte, a demandé à l’Assemblée nationale de statuer définitivement sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a donc décidé de « donner le dernier mot » à l’Assemblée nationale.

Le 1er décembre 2023, le Gouvernement a de nouveau engagé sa responsabilité sur ce texte devant l’Assemblée nationale.* Le texte fut ainsi considéré comme adopté.

Le Conseil constitutionnel fut saisi de deux demandes de conformité à la Constitution du projet de loi (affaire n°2023-860 C), formulées chacune par au moins 60 député·es (des groupes LFI-Nupes, Ecolo-Nupes, GDR-Nupes, Socialistes et apparentés d’une part, du groupe LR d’autre part). Le Conseil constitutionnel a censuré certaines dispositions de ce texte.

La loi (sans les dispositions censurées) a ensuite été promulguée par le Président de la République.

* Conformément aux dispositions prévues à l’article 49 alinéa 3 de la Constitution, lorsque le Gouvernement engage sa responsabilité sur un texte, celui-ci est considéré comme adopté par l’Assemblée nationale si aucune motion de censure n’est adoptée. Dans chaque cas signalé par un astérisque, les motions de censures déposées furent rejetées par l’Assemblée. Le détail est disponible sur le dossier législatif de l’Assemblée.