A l’occasion de l’examen au Sénat de la proposition de loi dite Valletoux, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnel·les, j’ai présenté ma vision de ce que devait être les grandes mesures pour la santé dans nos territoires.

Cette proposition de loi, déposée à l’Assemblée nationale par le député (Horizons) Frédéric Valletoux en avril 2023 et transmise après son adoption au Sénat le 16 juin 2023, fut examinée les 24 et 25 octobre 2023.

Mon intervention liminaire

Il y a urgence pour la santé dans notre pays. 

Et c’est une urgence qui ne peut se résoudre que par trois moyens : 

• une formation accrue des soignants ;
• une meilleure régulation ;
• et une gouvernance sanitaire beaucoup plus décentralisée, démocratique, donc réactive et efficace. 

Les fragilités en santé de nos territoires se multiplient face aux effets du changement climatique, de la sixième extinction de masse et de la pollution massive de nos environnements. 

Les canicules ravagent notre pays : en 2022, la France enregistrait un excès de mortalité dû aux canicules de plus de 2800 personnes– plus qu’en 2003.

Les épidémies de zoonoses nous guettent avec la colonisation des moustiques tigres et leur transmission de maladies. 

Les pollutions de l’air, des sols, de l’eau (et même de la cathédrale Notre-Dame de Paris qui verra bientôt 400 tonnes de plomb s’abattre à nouveau sur elle !) causent perturbations endocriniennes, cancers, maladies neuro-dégénératives et morts.

Soyons lucides : 

Nous ne sommes pas préparés pour affronter un monde à 50 degrés. 

Soyons lucides encore : 

La démocratie en santé, cruciale pour affronter les épidémies, ne guide toujours pas les politiques gouvernementales, comme l’ont tragiquement rappelé le COVID-19 et la variole simienne. 

Trop de personnes encore sont exclu·es des décisions prises concernant leur propre santé : des plus précaires aux jeunes migrants isolés en passant par les personnes dépendantes aux drogues, les travailleuses et les travailleurs du sexe, tous ceux et celles dont on détourne si facilement les yeux…

Cela fait plus de quarante ans que le vih-sida sévit, et les pouvoirs publics n’ont toujours pas pris conscience des leçons de cette maladie qui a décimé et décime encore les plus discriminés d’entre nous.

Malgré l’immense engagement des associations de lutte contre le sida pour obliger l’Etat à une prise de conscience, Nous ne sommes toujours pas préparés à affronter les prochaines épidémies.

Enfin, alors que la population française vieillit, le nombre de soignantes et de soignants diminue, résultat de quarante années d’austérité et d’impréparation. 

Partout en France (et même à Paris), les soins deviennent inaccessibles, et encore plus dans les territoires ruraux et pour les plus précaires, pour qui seul le recours à des professionnels conventionnés en secteur 1 est une option. 

52 jours en moyenne pour obtenir un rendez-vous d’ophtalmologie, 61 pour la dermatologie. 

Plus d’un quart des médecins généralistes a plus de 60 ans. 

Disons-le clairement : sans changement majeur, les années qui viennent s’annoncent extrêmement difficiles.  

Que faire alors ?

Nous manquons d’une politique écologiste de santé : qui construise les solutions depuis les territoires, qui prenne en compte les déterminants environnementaux de la santé (les facteurs « non-humains »), qui fabrique la santé en démocratie, avec toutes et tous, notamment avec et pour les plus exclu·es. 

Nous manquons de réflexion profonde sur notre système de santé et son financement.

Nous manquons de politique ambitieuse de santé environnementale et de prévention, de santé communautaire, de réduction des risques. 

Nous manquons d’un effort national et massif pour revaloriser les métiers du soin, pour prévenir les effets des transformations planétaires et lutter contre les lobbies écocidaires, pour faire en sorte que notre système public de santé « tienne ».

Le texte présenté au Sénat n’est pas à la hauteur de l’urgence. 

En se bornant à l’organisation des professionnels de santé, il manque son rendez-vous avec la lutte contre la désertification médicale et les besoins de nos territoires.

Cette proposition de loi comportait pourtant quelques dispositions qui allaient dans le bon sens : la réforme de la démocratie sanitaire locale, l’élargissement des pouvoirs de délibération des conseils de surveillance des hôpitaux, la régulation de l’installation des médecins par exemple.

Au fil du circuit législatif, trop de ces dispositions furent amoindries. Aujourd’hui, il nous faut trouver ensemble la manière de transformer ce texte pour qu’il permette de véritablement améliorer l’accès aux soins. 

Quittons les postures partisanes pour changer la vie de nos concitoyennes et concitoyens, nous en avons besoin.  

Il y a urgence.

Nos amendements

Sur la démocratie sanitaire dans les territoires, nous avons présenté des amendements pour :

• définir dans la loi la démocratie sanitaire et conserver ce concept dans le chapitre du code de la santé publique concernant la territorialisation de la politique de santé (rejeté malgré un avis de sagesse du Gouvernement) ;
• clarifier la composition des conseils territoriaux de santé et y intégrer la santé environnementale (rejetés) ;
• assurer la démocratie sanitaire territoriale en rendant le conseil territorial de santé élaborateur du projet territorial de santé (rejetés) ;
• rendre publiques les réunions des conseils territoriaux de santé (rejeté), permettre à ces conseils de créer des commissions (rejeté) ;
• rétablir l’indicateur territorial de l’offre de soins proposé par l’Assemblée et faire de l’offre de soins en secteur 1 la valeur fondamentale de ce diagnostic (rejeté).

Sur la définition des objectifs de santé publique, nous avons proposé deux articles additionnels après l’article 1 pour :

• inclure dans la loi un objectif chiffré d’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé : + 2 ans d’ici 2030 (rejeté) ;
• appeler le Gouvernement à faire un point d’étape sur les dispositifs de réduction des risques, notamment les haltes soins addictions (HSA), et les raisons de l’absence de création de nouvelles HSA (rejeté).

Sur l’organisation des professionnels de santé et la lutte contre la désertification médicale, nous avons déposé des amendements pour :

• réguler l’installation des médecins en créant une autorisation à s’installer dans les zones où l’offre de soins est au moins suffisante, délivrée uniquement si cette installation fait suite à la cessation d’activité d’un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire (rejeté) ;
• améliorer le lien entre communautés professionnelles territoriales de santé d’une part, les services publics de proximité et les représentants territoriaux (notamment les maires), les usagères et usagers, les établissements de santé (notamment les hôpitaux) d’autre part (rejeté) ;
• limiter la durée des remplacements en libéral à quatre ans dans la carrière d’un ou d’une praticienne (rejeté) ;
• donner la capacité aux conseils de surveillances des groupements hospitalo-universitaires de délibérer sur les textes stratégiques et financiers (rejeté) ;
• étendre le dispositif d’infirmier référent, créé par la proposition de loi, à l’ensemble des patientes et patients ayant un besoin répété et durable de soins infirmiers et non seulement aux personnes souffrant d’une affection longue durée (rejeté).

Sur la permanence des soins, nous avons proposé de :

• donner la capacité aux groupements hospitaliers de territoires d’organiser la permanence des soins (rejeté) ;
• conférer aux ARS les moyens de conditionner la délivrance d’une autorisation d’activité de soins ou d’équipement matériel lourd à la participation de son titulaire à la permanence des soins, lorsque l’intérêt de la santé publique le justifie (adopté) ;
• partager la participation à la permanence des soins à l’ensemble des professionnel·les de santé (rejeté).

Sur la formation des professionnel·les de santé, nous avons déposé des amendements pour :

• renforcer la place qu’occupent les besoins des territoires dans les modalités des capacités d’accueil en médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique et sortir ces filières de Parcoursup (rejeté) ;
• encourager la formation des lycéennes et lycéens dans les domaines de la santé et du médico-social (rejeté) ;
• créer une nouvelle carte de séjour pluriannuelle portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie », avec un périmètre élargi (rejeté) ;
• appeler le Gouvernement à créer des écoles normales des métiers de la santé (rejeté).

Enfin, nous avons proposé de planifier le financement de la santé dans notre pays avec une loi de programmation pluriannuelle mais n’avons pas pu présenter cet amendement, jugé irrecevable au titre de l’article  41 de la Constitution.

L’explication de vote

Je l’ai dit lors du débat des amendements et je ne peux maintenant que me répéter : nous n’avons pas les outils nécessaires pour affronter les enjeux de santé publique à venir. 

Ce texte aurait pu être une première pierre de l’édifice (de la cathédrale, comme l’évoquait M. le ministre), mais non. Dommage. Même s’il y manquait la santé environnementale, la réduction des inégalités de santé, la santé communautaire, il y avait dans ce texte des propositions intéressantes, pertinentes, utiles pour un service public de la santé qui se doit d’être répensé et rénové d’urgence. 

Alors, quelle déception que le texte que nous allons voter n’ait plus rien à voir avec celui arrivé dans notre chambre.

Nous voulions refonder la démocratie sanitaire dans nos territoires. Mais nous n’avons même pas pu en débattre ici ! Au moins en remettre le terme dans la loi  : malgré l’avis de sagesse de M. le ministre Aurélien Rousseau – merci à lui – avis défavorable de la commission. Nous voulions élargir les conseils territoriaux de santé aux acteurs de terrain, rendre publiques ses réunions, y faire entrer la santé environnementale. Avis défavorable de la commission. Nous voulions rendre ses pouvoirs de délibération aux conseils de surveillance des hôpitaux sur la stratégie des établissements. Avis défavorable de la commission.     

Nous voulions améliorer la territorialisation des politiques de santé, faciliter le lien entre médecine de ville et hôpital, en faisant entrer des représentants des hôpitaux aux CTS et dans les CPTS. Avis défavorable de la commission. Quant à faire du CTS le pilote du projet territorial de santé ? Proposition rejetée malgré, encore une fois, un avis favorable du ministre.

Nous voulions répondre à la pénurie de professionnels de santé, réguler l’installation de médecins dans les zones sous-denses, développer la formation – grande absente de ce texte (malgré notre proposition d’écoles normales des métiers de la santé). Avis défavorable de la commission.

En somme, la commission a fermé le débat sur l’ensemble des amendements – y compris ceux venant de la majorité sénatoriale.  Quel dommage. Et quelle ironie alors que l’article premier s’attachait à la démocratie en santé.  

Ce texte n’est pas à la hauteur de l’urgence. Aujourd’hui, celui-ci n’est ni bon, ni mauvais. Quel est l’intérêt final de cette proposition ? 

A cette question, le groupe écologiste – solidarité et territoires répond : infiniment insuffisant. C’est pourquoi, nous nous abstiendrons.

Et maintenant ?

Le 25 octobre 2023, le Sénat a adopté la proposition de loi. Le Gouvernement ayant engagé la procédure accélérée et considérant les différences des textes adoptés par l’Assemblée nationale et le Sénat, une commission mixte paritaire devrait être réunie prochainement. Si la commission élabore un compromis approuvé par les deux assemblées, le texte devient définitif et est promulgué.

Suivez l’actualité de cette proposition de loi sur le dossier législatif publié sur le site du Sénat.